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jeudi 6 avril 2017

Etude internationale: Fort impact des réglementations sur les arrêts du tabac à l'aide de la vape

publiée dans Nicotine & Tobacco Research
Les réglementations influent-elles sur les chances de réussir son sevrage tabagique ? Cela paraît couler de source, mais aucune étude n'avait encore mesuré le poids de l'environnement législatif sur les arrêts avec la vape. Une comparaison de données recueillies entre 2010 et 2014 de deux paires de pays, la première américano-britannique alors peu restrictive, la seconde australo-canadienne avec de fortes restrictions à l'accès et l'usage des produits de vapotage, montre clairement l'impact. Tandis que 73,2% des fumeurs britanniques et américains sondés ayant tenté d'arrêter de fumer à l'aide du vapotage ont réussi au moins durant un mois, seuls 31,5% de leurs homologues australiens et canadiens ont connu la même réussite. L'étude, publiée par la revue d'Oxford Nicotine & Tobacco Research, s'appuie sur les enquêtes de l'International Tobacco Control four country (ITC).

Elle montre que, dans l'environnement plus propice, les fumeurs optant pour l'aide du vapotage augmentent leur chance de sevrage à un mois par 1,95 fois [OR = odd ratio] par rapport à aucune aide. Soit un peu plus qu'avec les substituts nicotiniques (OR 1,64) et à peine moins qu'avec les drogues pharmaceutiques (OR 2,07). Mais dans les pays hostiles, utiliser le vapotage donne près de trois fois moins de chance de réussir (OR 0,36) que de se lancer sans aide. «Les raisons de l'effet de facilitation du vapotage pour cesser de fumer se trouvent uniquement dans les pays ayant un environnement moins restrictif à la vape», souligne l'étude signée de chercheurs américains, australiens, britanniques et canadiens. 

Matérialisme

USA, Royaume-Uni, Australie, Canada
Première raison invoquée par les chercheurs à cet effet bénéfique à l'arrêt du tabagisme par les réglementations les moins agressives contre la vape: la facilité d'accès aux produits. A fortiori, en offrant une palette diversifiée des appareils les plus efficaces, c'est-à-dire les systèmes à réservoir (à l'opposé des «cigalikes»), et évidemment aux liquides nicotinés qui doublent les chances d'arrêt par rapport à la vape sans nicotine selon le rapport Cochrane de 2016. Cette étude confirme d'ailleurs ces deux aspects dans les pays tolérants. Les utilisateurs de mods à réservoir ont 2,57 fois plus de chances de sevrage que les utilisateurs de cigalikes et 3,11 fois plus de réussite que les fumeurs se lançant sans aide. Tandis que les britanniques vapotant avec nicotine ont eu 3,07 fois plus de succès que ceux s'aidant de vapotage sans nicotine.

Dans la même veine, l'accès plus simple à des produits encouragent non seulement les tentatives avec l'aide de ces produits, mais aussi la prolongation de l'arrêt en facilitant l'accès à de nouvelles fournitures (liquides ou matériel) durant le sevrage. «Ceci peut contribuer à leur offrir de plus grandes opportunités d'expérimenter différents appareils et liquides jusqu'à ce qu'ils trouvent la bonne combinaison», explique l'article. 

Et mentalités

La seconde série de motifs met en relief l'aide que procure un climat social plus tolérant et serein à l'égard du vapotage aux fumeurs pour sortir du tabagisme par son aide. Plus confiants, ils seraient plus susceptibles de détermination et de persévérance dans leurs tentatives. Dans les pays restrictifs, «le faible accès au produit et peut-être la réticence à vapoter en public au milieu de personnes potentiellement hostiles sont des raisons plausibles pour penser que sa dénormalisation puisse être un facteur important du haut taux d'échecs», suggèrent les chercheurs. 

Ils soulignent aussi un possible biais d'auto-sélection: la mauvaise image de la vape cultivée par les pouvoirs publics hostiles limite son recours à certains fumeurs. «Il est également possible que, dans les pays à faible disponibilité, ceux qui ont choisi d'utiliser le vapotage pour cesser de fumer étaient les plus désespérés, ceux n'ayant pas réussi auparavant en utilisant les méthodes approuvées», émettent en hypothèse les chercheurs pour expliquer le plus faible taux de réussite à l'aide du vapotage que sans aucune aide en Australie. 

Soutien ou abandon de la part des soignants?

L'étude n'a pas pu prendre en compte l'aide comportementale apportée ou non aux fumeurs. «Parce que ce que constitue le soutien comportemental était trop hétérogène entre les différents pays, nous avons décidé de ne pas le retenir comme critère», expliquent les chercheurs. Reste qu'évidemment, entre les Stop Smoking Services britanniques en dialogue constructif avec les vapoteurs et le dogme australien de leur diabolisation, les compétences des professionnels de santé sur le sujet et l'aide apportée en conséquence aux fumeurs sur cette voie ne peuvent pas être de même qualité. D'autres facteurs, comme notamment le climat de peur entretenu par les médias sensationnalistes et/ou liés d'intérêt aux lobbys du tabac et de la pharma, n'a pas été pris en compte dans la comparaison. 

Et la Suisse?

La Suisse ne fait pas partie de l'étude. Mais les principaux enseignements de cette étude donnent de l'eau au moulin de mes analyses de 2015 sur le déficit d'arrêts tabagiques à l'aide du vapotage en raison des entraves fédérales. Mon analyse s'appuyait sur la comparaison des statistiques de prévalence de la population, ce qui est sensiblement différent des groupes de fumeurs tentant un sevrage suivis dans cette étude. Reste que le ratio de chances de réussir son sevrage entre pays restrictifs et pays permissifs (OR 0,36 versus OR 1,95) mis en évidence résonne avec les ratio d'adoption, c'est-à-dire de l'expérimentation à l'usage régulier, du vapotage que j'avais tiré de la comparaison des statistiques helvétiques et britanniques de 2014. 

«L'interdiction de la vente de liquide nicotiné concoure ainsi à six fois plus d'échecs des tentatives de passer à la vape des fumeurs en Suisse par rapport aux britanniques», avais-je alors souligné. Le parallèle se poursuit d'ailleurs sur la faible part de vapoteurs utilisant de la nicotine en Suisse et en Australie. Selon l'enquête d'Addiction Suisse, moins de 40% des vapoteurs helvètes utilisent de la nicotine, chiffre proche des 41% relevés dans cette étude pour les australiens, contre plus des trois quarts des britanniques. 

Guerre au vapotage, guerre aux pauvres

Les inégalités sociales de santé cultivées par les réglementations de santé publique
Autre point commun, les restrictions légales semblent entraver plus fortement l'accès au vapotage aux fumeurs défavorisés socialement. «Comparés aux répondants des pays avec une réglementation plus restrictive, une plus grande proportion de ceux de pays moins restrictifs sont plus âgés, avec des revenus plus faibles, (...)», note la recherche internationale. En proportion, il y a deux fois plus de faibles revenus à essayer d'arrêter de fumer avec le vapotage lorsque l'environnement législatif est permissif que répressif. Les données suisses ne tiennent pas compte des niveaux de revenus, mais du niveau de formation. Les auteurs soulignaient dans le dernier rapport en commentaire que «la part d’usagers [du vapotage] au cours des 30 derniers jours augmente régulièrement avec l’augmentation du niveau de formation»

Les entraves législatives en augmentant le coût financier du vapotage, en compliquant son accès et le limitant aux personnes détenant des outils informatiques et de paiement électroniques ou aux personnes détenant un capital social leur permettant de passer par le marché gris/noir, empêchent selon toute vraisemblance des fumeurs de couches sociales défavorisées d'utiliser ce moyen d'arrêt tabagique. La stigmatisation des vapoteurs renforce cette dynamique vicieuse contre les personnes les moins outillées en terme de capital culturel pour résister aux campagnes de désinformation. Le gâchis sanitaire de la guerre au vapotage profite non seulement au tabagisme en général, mais accentue plus particulièrement les inégalités sociales de santé au profit des classes aisées. 

Autre leçon que l'on peut tirer de cette étude, aucune recherche sur le sevrage tabagique à l'aide du vapotage ne peut faire sérieusement l'impasse sur l'environnement législatif dans lequel la population étudiée évolue. Un point que, comme je l'avais entre autres souligné, G. Gmel et al. n'avaient pas tenu compte dans leur analyse publiée dans le Swiss Medical Weekly.


samedi 29 octobre 2016

Réponse du Pr Gmel et al. à ma critique: «Quand les lobbyistes de la vape font mauvaise science»

Au hasard d'une recherche google sur tout autre chose, je tombe aujourd'hui sur la réponse des Prs Gerhardt Gmel, Stéphanie Baggio, Meichun Mohler-Kuo et Joseph Studer à ma critique publiée le 11 juillet de leur article de janvier dernier. Le Swiss Medical Weekly, qui ne m'avait pas non plus donné de lien (ni envoyé de version papier) vers la publication de mon commentaire, ne m'a pas informé de cette réponse publiée le 16 juillet. …! J'étais jusque là persuadé qu'il n'y en avait pas eu. Bref.

Pour resituer le déroulé de la petite histoire:
- parution le 11 janvier 2016 de l'article "E-cigarette use in young Swiss men: is vaping an effective way of reducing or quitting smoking?" de l'équipe du Pr G. Gmel dans le Swiss Medical Weekly
- réaction le 19 janvier du Pr Michael Siegel, Université de Boston, sur son blog "Study that Purports to Show Vaping Causes Smoking Initiation and Impedes Cessation is a Complete Sham"
- proposition publique les jours suivants du Swiss Medical Weekly d'ouvrir ses colonnes à un commentaire critique
- parution le 11 juillet 2016, après des échanges tendus et la mise en ligne d'une version en français, de mon commentaire en anglais "When federal science is muffling harm reduction by vapingpar le Swiss medical Weekly
- réponse publiée le 16 juillet (mais que je ne découvre qu'aujourd'hui) des scientifiques suisses à mon commentaire "When vaping lobbyists get science wrong – reply to Poirson"

En voici le résumé avec quelques remarques personnelles.

«Nous protestons vivement d'être décrits par un lobbyiste du vapotage comme des assistants loyaux de la science fédérale officielle qui seraient aveugles idéologiquement aux stratégies de réduction des risques». Les auteurs précisent que leur recherche a été financée par le Fond national Suisse des sciences, organisation indépendante non gouvernementale. «Il n'y a donc pas d'étouffement par la science fédérale», expliquent les chercheurs travaillant, notamment et pèle-mêle, pour l'hôpital de Lausanne, Suisse Addiction, l'Université de Lausanne et l'Institut de prévention et d'épidémiologie biostatistique de Zurich.

«Cela se réfère seulement à NOTRE étude sur les jeunes hommes". En Suisse.

«En second lieu, nos résultats ne contiennent pas d'erreurs ou de biais méthodologiques, tel que nous le reproche Poirson, et notre conclusion n'est pas non plus «abusive» (alors que le langage utilisé par Poirson l'est)», poursuivent les scientifiques suisses. «Notre conclusion affirme que NOUS [majuscule dans le texte] n'avons trouvé aucun effet bénéfique, et bien entendu cela se réfère seulement à NOTRE étude sur les jeunes hommes», précisent -ils. Suisses, des jeunes hommes en Suisse...

La précision très utile des auteurs ne me semble pas avoir été aussi claire dans la publication initiale. Au point que la Food and Drug Administration (FDA) américaine, ainsi que le Gouvernement autrichien l'ont interprété comme une preuve de l'absence d'effet bénéfique du vapotage à valeur universelle et l'ont utilisé comme telle lors de l'élaboration de réglementations. «Poirson semble confondre biais de sélection et généralisation à une plus large population. Alors que notre étude est restreinte aux seuls jeunes hommes», insistent les scientifiques. Bien. Il serait donc important de communiquer sur le focus réduit de cette recherche, non seulement au «lobbyiste» bénévole (et non pluriel aussi) que je suis, mais également au Pr Stanton Glantz qui la promeut visiblement avec une portée bien plus grande pour influencer des décideurs politiques. Avec beaucoup plus de succès que moi-même.

Le Pr Glantz qui justement est référencé par les auteurs pour deux études confirmant leurs dires sur cette absence d'effet du vapotage contre le tabagisme. Deux études controversées par leur méthodologie, puisqu'elles écartent a priori les vapoteurs s'étant sevrés du tabagisme pour conclure que le vapotage n'aide pas au sevrage tabagique. (Ce que n'a pas fait l'étude du Pr Gmel et al.)

Les auteurs reconnaissent que deux autres études longitudinales, analysées par l'Institut Cochrane, ont conclut à des effets positifs. Pour autant ils estiment que la science peut produire des conclusions divergentes. Le point ici dans mon argumentation, peut-être pas exprimé assez clairement, était que ces divergences sont le fruit des différences d'environnement, notamment législatif. A savoir qu'en Suisse les liquides nicotinés sont prohibés à la vente localement. Ce point est abordé par les auteurs en fin d'article. Ils m'expliquent alors que l'on peut commander par internet des liquides nicotinés [merci!], et en trouver en Suisse par des astuces de contournement de l'interdiction de vente [merci de nouveau!].

«Nous sommes d'accord que cette régulation de la vente peut limiter l'usage des e-liquides avec nicotine en Suisse»

«Néanmoins, nous sommes d'accord que cette régulation de la vente peut limiter l'usage des e-liquides avec nicotine en Suisse. Les données du monitorage d'Addiction Suisse montraient qu'en 2013, seulement 29,7% des possesseurs d'e-cigarette utilisaient du liquide nicotiné. Mais la prévalence des utilisateurs de liquide nicotiné à augmenté depuis lors», expliquent les chercheurs. Selon le document mis en référence par les auteurs, ce taux d'usage de nicotine est monté en 2015 à 34,2% des vapoteurs sondés. Mais l'échantillon est si faible en nombre que le rapport d'Addiction Suisse recommande la prudence sur son interprétation.

Mesurer le statut de vapotage des participants au départ n'aurait rien changé

Au niveau méthodologique, les auteurs réaffirment que leur étude est longitudinale. Bien qu'il n'y ait pas eu de mesure de l'usage du vapotage au premier pointage, mais seulement, dans un second temps, lors du suivi. «Nous n'avons pas tenté de cacher que le statut de vapotage n'était pas mesuré au départ. Ceci est mentionné plusieurs fois dans notre article. Cependant, ceci ne fait pas de notre étude une simple étude transversale», expliquent le Pr Gmel et al. La nature longitudinale de l'étude serait assurée par le suivi du statut tabagique des jeunes hommes suisses. «En outre, nous ne pensons pas que la mesure du statut de vapotage au départ aurait changé nos résultats, alors que la plupart des participants étaient probablement non-vapoteurs au départ», avancent-ils.

L'augmentation exponentielle du vapotage mesurée par Addiction Suisse autorise les chercheurs à supposer que la plupart des participants ont commencé de vapoter au cours du suivi. «Nous reconnaissons, toutefois, que ce n'est pas une conception optimale. Néanmoins, nous ne voyons pas comment notre constatation peut être interprétée autrement que le vapotage n'a eu aucun effet bénéfique sur le tabagisme classique dans la population des jeunes hommes dans son ensemble», persévèrent les chercheurs. Peut-être une autre interprétation serait que des données aussi faibles ne peuvent pas sérieusement autoriser quelconque interprétation se présentant comme définitive sur le sujet?

Par ailleurs, les auteurs font une chose assez étrange: me faire porter la charge de leur flou sur la portée de leur étude. C'est pourtant en raison de leur affirmation qui semblait vouloir être universelle que j'ai présenté des études montrant d'autres résultats dans des situations différentes. Les présupposés qu'ils m'attribuent ne sont pas miens, ils ne découlent que de leur manque de précision initiale (dont je ne suis pas la seule victime comme précisé au-dessus). Donc je passe sur ces éléments peu pertinents. Tout en notant que ce flou est levé par cette réponse à mon commentaire.

30 vapoteurs réguliers sur les 249 qualifiés de vapoteurs

Un point plus intéressant est le fait que l'article masquait que 88% des jeunes pris en compte n'ont fait qu'expérimenter le vapotage, et seuls 12% vapotaient quotidiennement. «Pourquoi devrions-nous concentrer nos conclusions sur la minorité d'utilisateurs quotidiens?», demandent-ils. La réponse est assez simple. Parce qu'il n'y a aucun sens à estimer que quelqu'un ayant pris une bouffée de vapote durant l'année est un vapoteur. J'ai couru avant-hier pour attraper le bus. Ca ne fait pas de moi un coureur de fond. Et évaluer l'impact de cette pratique en m'assimilant aux sportifs n'a aucun sens. 

A l'origine du problème, il y a des lacunes dans le questionnaire. Mais je ne suis pas responsable de ces lacunes qui rendent douteux de vouloir en tirer une conclusion. Je maintiens qu'à la rigueur "il aurait été plus judicieux de dire que pour l'extrême majorité des répondants continuer de fumer en ne vapotant qu'occasionnellement n'est pas bénéfique pour la cessation tabagique".

Les auteurs relèvent aussi que les rares vapoteurs réguliers de la cohorte ne montrent pas un taux de sevrage plus important. Je n'ai pas dit le contraire. On ne peut simplement pas sérieusement tirer des conclusions sur la base de 30 jeunes (sur les 5081 participants de la cohorte C-SURF). Même s'il y a des finances «non fédérales» du Fonds national à décrocher, il faut savoir parfois ne pas broder sur quasiment rien. 

Le gouvernement Suisse a décidé de protéger le tabagisme en condamnant ses citoyens fumeurs à ne pas avoir accès localement de manière légale aux liquides nicotinés. Ceci fait que le nombre de vapoteurs dans ce pays est «marginal» pour citer la Ligue Pulmonaire Suisse qui s'en réjouissait cet été. Il n'y a pas d'effet contre le tabagisme par le vapotage en Suisse parce que les cigarettiers sont protégés de la concurrence de la vape par l'administration et une large désinformation. C'est un fait incontournable pour toute évaluation du vapotage en Suisse dans l'état actuel des choses. Or l'étude n'en dit pas un mot.

Où est mon chèque?

Ma conclusion évoquait qu'à un moment donné, la question en épidémiologie des dépendances n'a plus été «est-ce que les substituts aident?» mais «dans quelles conditions ces substituts aident le mieux?» Les auteurs déclarent ne pas saisir ce point car le vapotage est un produit de consommation courante contrairement aux substituts. Je pense que je dois leur accorder le point. Ma comparaison historique trouve là une limite forte. 

Ils proclament soutenir l'aide des fumeurs par les substituts nicotiniques tels que patchs ou gommes. «Nous sommes cependant, clairement en faveur des substituts nicotiniques prescrits, les coûts étant même couverts par l'assurance-maladie en Suisse. Une telle substitution à la nicotine pourrait également inclure des liquides nicotinés», précisent-ils. Précisons aussi que les gommes nicotinées, que je consomme régulièrement d'ailleurs, sont en accès libre en pharmacie* et pas seulement sur prescription.

Notons pour finir sur une autre note positive que les auteurs déclarent être conscients de lacunes de leur première recherche et avoir affiné les questionnaires du second suivi lancé l'été dernier par C-SURF. Alors… peut-être pas si inutiles les remarques agaçantes d'un «vaping lobbyiste»? 
[Mais bordel, où est-ce que j'ai mis le chèque de Big Vapote?]


*edité le 30-10-2016 à 14h pour être plus précis. Auparavant "en vente libre"



samedi 7 mai 2016

FDA not approved : La critique que Swiss Medical Weekly ne publiera pas - MàJ: ou bien si, finalement...

Mise à jour 1er juillet 2016 : Revirement inattendu, SMW a finalement décidé de publier l'article (en anglais). Je n'ai pas eu d'explication sur ce changement d'avis et je dois avouer ne pas avoir osé en demander... Quoiqu'il en soit, j'espère que cette publication pourra modestement aider à ouvrir un débat plus qu'urgemment nécessaire sur la question du vapotage en Suisse. Je n'ai pas de date de publication, mais la procédure suit son chemin. Les auteurs de l'article initial auront, s'ils le désirent, la possibilité de répondre dans le Swiss Medical Weekly aux critiques présentées. [/ MàJ]

En janvier, la revue Swiss medical Weekly (SMW) publie l'article "Is vaping an effective way of reducing or quitting smoking?" -  Le vapotage est-il une voie efficace pour réduire ou quitter le tabagisme ? -. L'étude dirigée par le Pr Gerhard Gmel, d'Addiction Suisse, utilise les données de l'enquête de cohorte C-SURF sur plus de 5'000 jeunes hommes suisses de 20 ans contactés à l'occasion de leur visite à l'armée. Plusieurs questionnaires leur ont été adressés, mais seul le second en 2013 posait des questions relatives au vapotage. L'article du SMW se présente pourtant comme compte-rendu d'une étude longitudinale. Le Pr Mickael Siegel, de l'Université de Boston, puis l'association Helvetic Vape avaient réagi après sa publication. Sur tweeter, le journal avait alors invité à lui soumettre des lettres critiques. Je l'ai fait.